IL GLUTINE E LA CELIACHIA

Il glutine è un complesso alimentare costituito principalmente da proteine; si forma durante l'impasto con acqua della farina di alcuni cereali, tra cui frumento, farro, segale, kamut e orzo, e si presenta come un reticolo viscoelastico, capace di coniugare coesione ed elasticità.

Il glutine è costituito da due classi proteiche, le GLUTELINE (chiamate glutenine nel grano) e le PROLAMMINE (chiamate gliadine nel grano). Le gliadine e le glutenine costituiscono circa l'80% dell'intera frazione proteica presente nella cariosside di frumento, nella quale ritroviamo altre due classi di proteine solubili in acqua (al contrario delle precedenti): le albumine (9%) e le globuline (5-7%).

Glutine e panificazione

La panificazione è resa possibile dalla presenza del glutine, che si forma in seguito all'idratazione e all'azione meccanica dell'impasto.

Nel momento in cui aggiungiamo acqua alla farina di grano tenero, le gliadine (formate da un'unica catena proteica) cominciano ad associarsi formando delle fibrille (fibre piccole e sottili) che conferiscono estensibilità alla massa glutinica. Contemporaneamente, anche le glutenine (composte da diverse subunità proteiche) si assemblano, dando origine a fibre di dimensioni maggiori e formando una struttura, stabile e molto coesiva, che dona all'impasto consistenza ed una certa resistenza all'estensione.

Il grado di lievitazione dell'impasto dipende quindi dalla proporzione tra il contenuto in gliadine e glutenine della farina; se prevalgono le prime il reticolo glutinico può estendersi, quindi lievitare maggiormente; se invece prevalgono le glutenine la maglia è più rigida, si estende meno e di conseguenza la lievitazione è minore. Il rapporto tra le due proteine dipende dalla varietà di frumento considerata e conferisce al glutine la capacità di deformarsi e di resistere alla distensione.

Durante l'azione meccanica di impastamento, le fibrille di gliadina e le fibre di glutenina cominciano ad intrecciarsi tra loro, formando una maglia tridimensionale (contenuto proteico 75-85%) che ingloba granuli di amido (10-15%), lipidi (5-10%), piccole quantità di sali minerali, acqua (che il glutine può trattenere fino al 70% del proprio peso) e bollicine d'aria. Quest'ultime sono molto importanti; la successiva aggiunta di lieviti permette infatti ai microrganismi di fermentare il glucosio, producendo alcol ed anidride carbonica, che diffonde nelle bollicine aumentandone il volume; l'espansione di queste bolle si trasmette alle maglie del glutine, che si allargano e distendono facendo crescere il volume dell'impasto. Durante la successiva cottura si assiste alla denaturazione/coagulazione delle proteine ed il glutine - che perde la capacità di estendersi - stabilizza in maniera irreversibile la struttura e la forma dell'impasto.

Gluteline e prolammine sono tipiche di tutti i cereali, ma la loro composizione amminoacidica è variabile; questa differenza influisce sulla capacità delle varie farine di formare tutta una serie di legami tra le proprie catene proteiche e di rendere più o meno stabile il reticolo glutinico. Il glutine del grano duro, ad esempio, è più resistente e tenace di quello del grano tenero, tant'è vero che la farina di quest'ultimo può essere utilizzata per la preparazione del pane e del panettone, mentre la farina di grano duro (detta semola) è ideale per la preparazione della pasta. Le proteine di alcuni cereali, come il riso ed il mais, non riescono a formare il glutine, che abbonda soprattutto nel grano (ne contiene fino all'80%).

ALIMENTI CONTENENTI GLUTINE    

Frumento (grano), Orzo, Segale, Avena*, Farro, Kamut, Spelta, Triticale

ALIMENTI PRIVI DI GLUTINE

Amaranto, grano saraceno, mais, miglio, riso, legumi (fagioli, lenticchie e piselli), castagna, patata, sesamo, soia, sorgo, tapioca

(*) Secondo alcuni studi, se introdotta pura, ossia non contaminata da glutine durante la lavorazione, l'avena non sarebbe comunque lesiva per la maggior parte (99,4%) dei celiaci.

LEGAMI CHIMICI RESPONSABILI DELLA STRUTTURA DEL GLUTINE

 Sono molto complicati e numerosi, e dipendono dalla differente organizzazione di gliadine (struttura monomerica e globulare) e glutenine (struttura fibrosa e polimerica).:

- legami idrogeno tra i gruppi carichi negativamente delle proteine (ac. glutammico ed aspartico) e le molecole d'acqua.

- Ponti disolfuro tra i residui di cisteina.

- Legami ionici tra i sali e ac. glutammico e lisina

- Complessi lipoproteici tra glutenine e lipidi

- Legami elettrostatici tra l'acqua assorbita dall'amido (36%) e residui aminoacidici.

Quando l'impasto è crudo, tutti questi legami non sono stabili, tant'è vero che possiamo modellarlo a nostro piacimento rompendoli e costruendone di nuovi; la loro stabilità viene raggiunta durante la cottura, che comporta la perdita di acqua e l'irrigidimento del reticolo glutinico.

LA MALATTIA CELIACA

La Celiachia è un'intolleranza alimentare permanente al glutine, e in particolare alle gliadine di frumento e alle prolamine di orzo e segale, che si determina in individui geneticamente predisposti. Questo disturbo, di solito, si prersenta in età pediatrica con una sintomatologia estremamente varia; l'esordio più classico implica un malassorbimento con riduzione delle valocità di crescita pondero- staturale del bambino, inappetenza e diarrea. L'incidenza di questa malattia è molto alta (1:200). Il malassorbimento presentye nella celiachia è dovuto all'atrofia dei villi intestinali accompagnata dall'ipertrofia del cripte e infiltrazione della mucosa da parte di cellule infiammatorie. L'intolleranza al glutine nell'uomo è correlata al sistema HLA (Human Leukocyte Antigen) di classe II. Nel 98% dei pazienti affetti da malattia celiaca sono presenti linfociti T gliadina- specifici DQ2/DQ8 "ristretti" che riconoscono la gliadina (prodotto di dewgradazione del glutine) solo se presentata da cellule antigenbe - presentanti HLA DQ2 o DQ8 positive.

Il fenotipo DQ2 presente sulle cellule immunocompetenti negli individui affetti da celiachia è associato agli alleli DQA1-0201 e DQB1-0202 che possono trovarsi o sullo stesso cromosoma (alleli trasportati in posizione cis), o divisi fra i due cromosomi di origine materna e paterna (alleli trasportati in trans). I pazienti celiaci negativi a queste varianti del DQ2 presentano in genere la combinazione allelica DQ8 con gli alleli DQA1.03 DQB1-0302.

Questi assetti HLA per quanto necessari non sono però sufficienti a far sì che si sviluppi la malattia in quanto presenti anche nel 30% della popolazione normale, pertando la sola presenza di un assetto HLA tipico non ha nessun valore predittivopositivo, mentre la sua assenza ha un elevato valore predittivo negativo.

 Il riscontro di questa malattia autoimmune è spesso associata al diabete di tipo 1.

 Nell'indagine di laboratorio la celiachia viene riscontrata dalla positività a:

• autoanticorpi ANTITRANSGLUTAMINASI 2 (Ig A)
• autoanticorpi ANTI- GLIADINA (IgG)
• autoanticorpi ANTI- ENDOMISIO

Anticorpi anti-endomisio

Il dosaggio plasmatico degli autoanticorpi anti-endomisio (EMA) di classe IgA rappresenta uno dei test sierologici più affidabili tra quelli utilizzati nella diagnosi della celiachia. Questi marker si caratterizzano per la specificità particolarmente elevata, prossima al 100% (99,8%), affiancata all'ottima sensibilità (93-96%); sono tuttavia gravati dalla difficoltà di standardizzazione della metodica, con possibili errori interpretativi soprattutto in presenza di positività a basso titolo anticorpale o di scarsa esperienza diagnostica dell'operatore; inoltre, la scarsa disponibilità dei substrati antigenici innalza sensibilmente i costi del test e solleva problemi di ordine etico. Il livello sierico degli autoanticorpi anti-endomisio si determina infatti con metodica IFI (immunofluorescenza indiretta) su sezioni criostatiche di esofago di scimmia (III distale) o su cordone ombelicale umano. Un'altra limitazione è che il 3-10% dei celiaci, presentando un deficit di IgA, può risultare falsamente negativo, quindi apparentemente sano nonostante la malattia. Per questo motivo è bene conoscere preventivamente il valore delle immunoglobuline prima di eseguire il dosaggio plasmatico degli autoanticorpi anti-endomisio, oppure procedere contemporaneamente alla determinazione degli EMA della classe IgA ed IgG.

In alcuni casi la presenza degli autoanticorpi anti-endomisio si riscontra in persone affette da dermatite erpetiforme, una malattia della pelle prurigionosa e fastidiosa.

Anticorpi anti-endomisio ed anticorpi anti-transglutaminasi

L'importanza diagnostica del dosaggio degli autoanticorpi anti-endomisio (EMA) di classe IgA è stata ridimensionata dalla scoperta di Dieterich e coll., i quali hanno dimostrato che l'autoantigene riconosciuto dagli anticorpi anti-endomisio è la transglutaminasi tessutale. Oggi la determinazione sierica degli anticorpi anti-transglutaminasi (anti-tTG) ha in gran parte soppiantato quella degli EMA, divenendo l'indagine biochimica di prima linea e di prima scelta per la diagnosi di malattia celiaca. Eventualmente, gli anticorpi antiendomisio di classe IgA possono essere dosati per confermare il significato diagnostico della positività agli anticorpi antitransglutaminasi; questo perché una percentuale non trascurabile (2-5%) di persone positive al test degli anticorpi anti-tTG non è affetta da celiachia ma da altre malattie, come ad esempio morbo di Crohn, colite ulcerosa, lupus eritematoso sistemico o altre patologie infiammatorie, allergie ed epatopatie croniche.

L'utilità del dosaggio degli anticoripi anti-endomiso per monitorare la risposta del celiaco ad una dieta priva di glutine è scarsa; questi anticorpi possono infatti rimanere positivi a basso titolo in circa il 15% dei celiaci a dieta priva di glutine. A tale scopo è sicuramente più indicato il dosaggio degli anticorpi anti-gliadina (AGA).

Come interpretare i risultati

La persona non soffre di celiachia quando il test risulta "negativo" o "assente", mentre la malattia è presente se risulta "positivo" o "presente"; il test ha una specificità prossima al 100%, quindi praticamente tutti i pazienti che risultano positivi al dosaggio degli autoanticorpi anti-endomisio sono effettivamente celiaci. Anche il 70% dei pazienti affetti da dermatite erpetiforme risulta positivo al test.

Anticorpi anti-gliadina

Il dosaggio ematico degli anticorpi anti-gliadina (AGA), introdotto nella pratica clinica nei primi anni '80, rappresenta un prezioso ausilio nello screening dei pazienti con sospetta enteropatia sensibile al glutine (celiachia).

Negli ultimi anni, l'importanza degli anticorpi anti-gliadina per la diagnostica di celiachia è stata ridimensionata dall'avvento di marker sierologici dotati di maggior sensibilità e specificità, come gli autoanticorpi anti-endomisio (EmA) e gli autoanticorpi anti-transglutaminasi (tTGA).

La gliadina è una sottofrazione proteica del glutine; sarebbe comunque più corretto parlare di gliadine, dal momento che esistono diverse forme o componenti proteiche, leggermente diverse tra loro e divise in quattro frazioni in base al peso molecolare e alla risposta elettroforetica: α, Β, γ ed ω. Il riscontro nel siero di anticorpi anti-gliadina è suggestivo di celiachia, ma non è molto sensibile né molto specifico.

Nel siero dei pazienti celiaci vengono rilevati anticorpi anti-gliadina sia della classe IgA sia della classe IgG, mentre nei soggetti allergici si può riscontrare la presenza di anticorpi anti-gliadina della classe IgE.

Gli anticorpi anti-gliadina della classe IgG sono dei marker leggermente più sensibili ma meno specifici rispetto a quelli della classe IgA (riescono quindi ad individuare un maggior numero di celiaci ma tendono a considerare tale anche una maggior percentuale di pazienti sani). Gli anticorpi anti-gliadina della classe IgA sono invece leggermente meno sensibili ma nettamente più specifici.

Test     Sensibilità       Specificità

AGA IgG          82-87%            67-80%

AGA IgA          80-85%            88-92%

La maggiore sensibilità degli anticorpi anti-gliadina IgG è dovuta alla percentuale non trascurabile di celiaci che non produce IgA; in particolare, il dosaggio degli AGA IgG può essere limitata all'identificazione dei soggetti con deficit di IgA, e nei bambini sotto i due anni, nei quali la classe IgA è ancora poco rappresentata. In generale, al di sotto dei tre anni di età, gli anticorpi anti-gliadina conservano un'elevatissima importanza diagnostica, dal momento che la risposta anticorpale verso la gliadina è la prima a comparire in ordine di tempo dopo l'introduzione del glutine.

Quanto detto spiega come mai insieme ai marker sierologici di celiachia vengano generalmente rilevati anche i livelli delle IgA sieriche.

Falsi positivi degli AGA sono frequenti nei soggetti con diarrea protratta post-enterica, malattie infiammatorie croniche intestinali, sindrome di Down, fibrosi cistica, allergie e altre patologie.

Falsi positivi degli AGA IgG sono comuni nei pazienti con sindrome del colon irritabile, nei soggetti con patologia autoimmune e anche in una percentuale non trascurabile di soggetti sani.

Recentemente sono stati messi a punto degli esami di laboratorio per il dosaggio degli AGA in cui si utilizzano dei peptidi deamidati della gliadina, che hanno dimostrato un'accuratezza diagnostica superiore per la celiachia rispetto ai test antigliadina standard. In particolare, il test per la determinazione di anticorpi leganti peptidi sintetici deamidati (DGP) consente il recupero significativo dei cosiddetti "falsi positivi", mostrando una sensibilità maggiore del 90% oltre ad una indubbia migliorata specificità.

Sebbene l'importanza degli AGA nella diagnostica di celiachia sia attualmente in calo, gli anticorpi anti-gliadina della classe IgA conservano un ruolo di primo piano per monitorare la risposta del celiaco ad una dieta priva di glutine; in generale, dopo 3-6 mesi di dietoterapia si assiste ad una scomparsa degli AGA IgA, mentre più tardivamente (12-18 mesi) si riducono gli AGA IgG. Una persistente positività, anche a basso titolo, indica una ridotta compliance del paziente alla dieta aglutinata.

Ogni anno in Italia si riscontrano circa 2800 nuovi casi di celiachia, con un incremento annuo che si attesta intorno al 9%.

Per combattere la malattia celiaca l'unica terapia attualmente valida è quella dietetica. Il celiaco è quindi costretto ad eliminare dalla propria tavola tutti quegli alimenti che contengono anche solo piccole quantità di glutine (pasta, dolci, pane, birra, biscotti ecc.).

Non a caso la celiachia colpisce prevalentemente i soggetti di razza caucasica in cui il consumo di cereali contenenti glutine è superiore rispetto ad altre popolazioni come quelle africane od asiatiche. La celiachia è inoltre più frequente nelle donne, tanto che il sesso femminile viene colpito in misura doppia rispetto agli uomini.

LA PROTEINA pRPQ

Alcuni ricercatori dell'Istituto Superiore di Sanità (ISS), hanno isolato un decapeptide (molecola costituita da 10 amminoacidi) all'interno della sequenza della frazione del glutine, chiamato pRPQ, che contrasta l'effetto tossico del glutine stesso.

Questo peptide è naturalmente presente nel glutine, anche se in piccole quantità, quindi non è in grado di contrastare l'azione tossica degli atri componenti. In vitro, su culture cellulari e su frammenti di mucosa intestinale ottenuti da persone celiache, si è visto che somministrando il peptide pRPQ in concentrazioni simili, a quelle della gliadina, non si manifesta nessuna lesione tipica della celiachia.

Questo è quindi un passo importante per la ricerca italiana, che ci apre a nuovi orizzonti nella prevenzione e nella terapia della celiachia. Possiamo ragionevolmente affermare che, se i risultati ottenuti in vitro, saranno confermati da ulteriori studi in vivo, anche le persone affette da celiachia potranno tornare a reintrodurre nella loro dieta quei cereali e loro derivati fino ad allora considerati tossici, senza incorrere in alcun problema.

Trattandosi di una sostanza naturale, è anche ipotizzabile la creazione di un frumento che presenti elevate quantità del peptide, in grado di contrastare naturalmente l'azione delle frazioni tossiche del glutine. L'ipotesi non è fantascientifica perché i ricercatori italiani hanno anche individuato il "gene" che induce la sintesi del pRPQ, perciò, almeno in teoria, con una relativamente semplice modifica genetica si potrebbero creare dei grani che esprimano elevate quantità di pRPQ e che per questo contrastino le sequenze tossiche della gliadina, quindi ottenere un frumento adatto all'alimentazione di tutti, senza che modificarne le caratteristiche nutrizionali ed organolettiche.

LE CONTAMINAZIONI E LE NORMATIVE VIGENTI A TUTELA DEI CELIACI

Cosa sono le contaminazioni?

Possiamo definire come contaminazione (accidentale) l’aggiunta involontaria di sostanza al prodotto alimentare / pasto causata da eventi accidentali o comunque non voluti e, pertanto, non controllabili. Normalmente le contaminazioni si esplicano in presenza di tracce della sostanza nel prodotto, con quantitativi al limite della rilevabilità strumentale (ppm o ppb). Le contaminazioni possono essere distinte in:

-contaminazioni crociate  (cross-contamination), definite come le possibili contaminazioni dovute agli “incroci” del prodotto senza glutine con quello con glutine lungo tutto il processo, dalle materie prime fino alla consegna al consumatore finale.

-contaminazioni ambientali, definite come le possibili contaminazioni dovute a non corretti comportamenti da parte delle persone in fatto di igiene, ed alle condizioni ambientali non perfettamente sotto controllo.

 Quali informazioni sono utili ai celiaci? Come dare informazioni al celiaco?

Nel dare informazioni su questo argomento AIC tiene conto

delle fonti normative, nazionali ed internazionali;

delle conoscenze scientifiche sui limiti di tossicità del glutine e sui consumi di alimenti senza glutine;

del principio di precauzione sancito dall’Unione Europea[1].

Inoltre, AIC differenzia il suo messaggio a seconda che sia rivolto

ai celiaci ed alle famiglie oppure

agli operatori (produttori e ristoratori).

Le fonti normative

In sintesi, oggi in Italia e nel mondo i prodotti definibili “senza glutine”, e che possono utilizzare tale dicitura per classificarsi come tali, sono quelli con contenuto di glutine < a 20 ppm.

La normativa comunitaria conferma quanto sostenuto da AIC da sempre, anche quando in Italia il significato di “senza glutine” veniva abbinato ad “assenza”, cioè “zero” glutine, o meglio, lo zero analitico rilevabile dagli strumenti di misurazione disponibili. Solo nell’ottobre 2003, il Ministero, con la nota  600.12/AG32/2861, a firma del Direttore Generale Ufficio Alimenti Nutrizione e Sanità Pubblica Veterinaria del Ministero della Salute, indica in 20 ppm il valore massimo di tolleranza in fase di controllo analitico per i prodotti dietetici senza glutine.

Grazie anche alle evidenze scientifiche disponibili, dopo anni di discussioni nella comunità scientifica internazionale circa il limite massimo di glutine ammissibile in un alimento per poter essere considerato senza glutine, il Codex Alimentarius[2] ha approvato, nel 2008, la revisione dello Standard sui prodotti alimentari per persone intolleranti al glutine (allegato III), che ha sancito che un prodotto alimentare, per poter essere definito “senza glutine” deve contenere meno di 20 mg/Kg (o ppm = parti per milione) di glutine, quantitativo misurabile tramite la metodica ELISA con anticorpo monoclonale r5, metodo Mendez. Tale metodica analitica è stata riconosciuta come metodo di tipo I dal Codex Alimentarius.

Considerando l’autorevolezza della Commissione Codex, che ha basato la sua decisione sulle maggiori evidenze scientifiche a livello internazionale, e considerando che la stessa posizione è stata assunta anche dalla Commissione Europea che ha sancito, tramite il Regolamento CE 41/2009 (allegato IV), che solo prodotti alimentari con contenuto di glutine inferiore a 20 ppm possono essere definiti “senza glutine”, risulta a tutti gli effetti evidente come il riferimento principale da cui partire per approfondire il tema delle contaminazioni sia la concentrazione massima di 20 mg/Kg. Lo stesso Regolamento CE 41/2009 introduce la categoria di prodotti dietetici (quindi resta inteso che la dicitura che segue NON può essere utilizzata dai prodotti di uso corrente) con contenuto di glutine tra 21 e 100 ppm, che definisce “a contenuto di glutine molto basso”.  Non sono oggi disponibili nel mercato italiano, ma anche se avessero diffusione non si trova ragione per favorirne il consumo a scapito di quelli a contenuto di glutine < 20 ppm, trattandosi di prodotti né inediti per tipologia, né più buoni o palatabili, né più economici. Non sono di per sé tossici al celiaco, sia inteso. Andrebbero solo assunti in quantità inferiore.

Le conoscenze scientifiche sui limiti di tossicità del glutine e sui consumi di alimenti senza glutine.

L’unica terapia ad oggi nota per la celiachia è la dieta senza glutine, sostanza che è definita “tossica” per il celiaco. Gli studi disponibili in letteratura sono pochi. Degno di essere citato è  “Toxicity of gluten traces in patients on treatment for celiac disease: a prospective, double-blind, placebo-controlled gluten trial to establish safe gluten thresholds”: "La tossicità delle tracce di glutine nei celiaci in trattamento: indagine prospettica in doppio cieco, controllata con placebo per stabilire un limite sicuro per il glutine" (American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 85, No. 1, 160-166, gennaio 2007) (allegato I) che evidenzia come il limite di tossicità giornaliero di glutine assunto dovrebbe essere compreso tra 10 mg (che viene indicato come limite verosimilmente non tossico) e 50 mg  (quantitativo che, con uso continuativo per 90 giorni, ha un effetto tossico rilevabile sulla mucosa intestinale).

L’utilizzo di prodotti a contenuto di glutine < 20 ppm garantisce il celiaco, anche per consumi giornalieri quantitativamente elevati di tali prodotti, come risultano essere in Italia, secondo quanto rilevato dallo studio “Consumption of gluten-free products: should the threshold value for trace amounts of gluten be at 20, 100 or 200 p.p.m.?”: Consumo dei prodotti senza glutine: il valore limite per le tracce di glutine dovrebbe essere di 20, 100 o 200 ppm? - , Anna Gibert et al., European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006, 18:1187–1195 (allegato II).

Il principio di precauzione sancito dall’Unione Europea

Molti sono i dubbi ancora non risolti dalla scienza: nessuno sa dirci se una assunzione di glutine molto rilevante (ad esempio un panino, che può contenere più di 2 grammi di glutine[3], cioè quaranta volte il limite tossico dei 50 mg stabilito dallo studio del Professor Catassi) in un solo giorno, sia più o meno dannosa di una minore, ma reiterata assunzione nel tempo, così come nessuno può dirci di più su quale sia, tra 10 mg e 50 mg, la soglia che inizia ad essere tossica.

L’applicazione del principio di precauzione della salute (Regolamento CE 178 del 2002) impone che, date le conoscenze oggi disponibili, si consideri il limite dei 20 ppm come soglia di garanzia. Ciò presuppone che si evitino, per quanto possibile, contaminazioni involontarie da glutine. L’osservazione di poche, chiare regole di comportamento nella preparazione dei cibi, nella scelta dei prodotti a rischio e degli alimenti preparati fuori casa, consente il rispetto di tale limite senza forti condizionamenti.

Le informazioni ai celiaci e alle famiglie

AIC è rigorosa nella verifica degli alimenti e nella definizione delle procedure per l’industria alimentare e la ristorazione, ma lo è altrettanto nel non veicolare informazioni che possano scatenare inutili apprensioni nel consumatore celiaco, condizionando inutilmente l’approccio agli alimenti.

Le raccomandazioni che AIC da al celiaco sono riassunte nell’allegato VII “Le buone regole dell’alimentazione senza glutine”.

Oltre a semplici regole di buon senso per la preparazione dei pasti a casa, AIC raccomanda attenzione nel consumo dei pasti fuori casa, suggerendo alcuni pratici consigli sul comportamento e la comunicazione al ristoratore. Inoltre, tramite gli incontri con le AIC Regionali, la prefazione al Prontuario, il sito www.celiachia.it, Celiachia Notizie, AIC svolge un’importante opera di educazione alimentare, spiegando quali sono le categorie di alimenti che possono essere sempre consumate dai celiaci, in tutta tranquillità e come identificare, nelle categorie “a rischio”, quegli alimenti che sono idonei alla propria dieta, quindi: come leggere le etichette e come utilizzare gli strumenti offerti dall’Associazione: il Prontuario e il marchio Spiga Barrata.

Come abbiamo visto, la gestione del rischio di contaminazione da glutine nella dieta del celiaco è facilmente gestibile con regole di buon senso, applicate routinariamente nella produzione industriale e preparazione dei pasti anche per altre tipologie di contaminazione, e rientra in un approccio di più ampio respiro che prevede una generale attenzione a ciò che si mangia, ad una corretta comunicazione al ristoratore e all’equilibrio nutrizionale della propria dieta.

Addebitare a tale approccio le problematiche di scarsa aderenza alla dieta evidenziate da alcuni studi rischia solo di sovrastimare la questione delle contaminazioni, allontanandoci dalla vera soluzione di questa problematica.

È necessario che gli operatori della salute siano particolarmente attenti alle informazioni che veicolano, evitando di trasmettere ad esempio:

-messaggi sbagliati che spingono il celiaco a trascurare la dieta, autorizzandolo a fare, magari nei weekend, qualche “strappo” alla dieta;

-messaggi allarmistici sulla potenziale inidoneità di farmaci o cosmetici (entrambi  non tossici per il celiaco come attestato da disposizioni legislative e da numerose evidenze scientifiche) o sulla necessità di avere sempre con se un antistaminico per evitare gravi reazioni avverse (la celiachia, come è ben noto, non è un’allergia e non necessita pertanto di farmaci impiegati per il trattamento delle allergie).

- comunicazioni contraddittorie perché, da un lato, suggeriscono magari ad un celiaco di non accedere a determinate professioni (panettiere, pizzaiolo, ecc.) per il rischio di inghiottire glutine in quantitativi dannosi a causa di inalazione in ambienti con presenza di sfarinati volatili (quando sappiamo che l’inalazione del glutine non provoca danni al celiaco e che l’utilizzo di una mascherina protettiva, che AIC consiglia in questi casi, può evitare il deposito del glutine nel cavo orale e la conseguente ingestione con potenziali rischi di danno) e, dall’altro, sminuiscono il rischio di contaminazione di prodotti alimentari che comportano, invece, rischi di contaminazione, anche rilevante.

Lo stesso discorso vale, chiaramente, per chiunque rappresenti, a vario titolo, l’Associazione. AIC, in questo senso, si sta impegnando affinché tutti i volontari che contribuiscono alla sua attività, in qualsiasi mansione, siano opportunamente formati sulla dieta senza glutine e sulle questioni inerenti, e non diano messaggi scorretti non in linea con le posizioni ufficiali dell’Associazione.

AIC ritiene che il suo ruolo non sia quello di consegnare alle famiglie chiavi interpretative su come gestire il problema delle contaminazioni, fornendo il quantitativo di glutine massimo che può essere assunto ogni giorno (un cucchiaino di farina? Da tè o da caffè? 1 briciola di pane? Due? Di quanto peso? Come può essere gestita, nella pratica, la somma delle singole contaminazioni giornaliere?), ma, considerando il glutine per quello che è, cioè una sostanza “tossica” al celiaco, suggerire semplici regole di comportamento quotidiano. Il problema non va sottovalutato, ma nemmeno estremizzato e sopravvalutato: non è utile, facilitante o appagante per nessuno mangiare briciole di pane o piccole dosi di farina. Piuttosto diamo sempre, correttamente e senza ombre le informazioni utili davvero ai celiaci:

1) I celiaci possono tranquillamente assumere tutti i farmaci presenti sul mercato. Il Ministero della Salute ha confermando che i limiti imposti attualmente dalla Farmacopea Europea[4] consentono di considerare adatti ai soggetti affetti da celiachia anche i medicinali contenenti amido di frumento, salvo casi di ipersensibilità individuale che dovrà essere valutata caso per caso. La Farmacopea Europea dal 1999 ha imposto, infatti, per l'amido di frumento presente come eccipiente, un contenuto proteico totale il cui quantitativo massimo è stato limitato alla misura dello 0,3% (il quantitativo massimo di glutine è quindi limitato da tale disposizione e risulta del tutto innocuo per il celiaco). La posizione del Ministero è stata confermata anche dall’AIFA (Agenzia Italiana per il Farmaco) che nel 2006 ha emesso una Circolare (29 agosto 2006), che, al punto 3, recita: “deve ritenersi senz’altro abrogato, infine, l’articolo 5, comma 1, della legge 4 luglio 2005, n. 123, in tema di norme per la protezione dei soggetti malati di celiachia, che prevede di indicare con chiarezza (sul foglietto illustrativo) se il prodotto può essere assunto senza rischio dai soggetti affetti da celiachia.”. Questo proprio perché tutti i farmaci non vengono considerati un rischio significativo per i celiaci.

Per quanto riguarda i preparati omeopatici, allo stato attuale in Italia non sono riconosciuti come "medicinali", quindi non esiste una normativa di riferimento che ne disciplini i costituenti, compresa l'eventuale presenza di glutine. AIC, con la collaborazione di alcune aziende del settore, realizza una lista di preparati omeopatici garantiti come “senza glutine” dalle aziende produttrici. La lista, pubblicata sul sito web di AIC, nella sezione delle FAQ, non ha pretese di esaustività, in quanto non tutte le aziende produttrici di preparati omeopatici hanno fornito le informazioni richieste, ed è basata sulle dichiarazioni delle aziende, per cui AIC non può essere considerata responsabile di eventuali mancanze o imprecisioni.

2) I cosmetici e i prodotti per detergere la pelle NON sono un problema per chi è affetto da celiachia, neppure nella variante della dermatite erpetiforme.

3) Il glutine inalato NON rappresenta un rischio e il celiaco non è a rischio in ambienti in cui si lavori, per esempio, farina di frumento.

4) Il celiaco non è un allergico, non corre il rischio di shock anafilattico per quantitativi non identificabili di glutine assunto involontariamente.

Sul fronte del paziente, soprattutto, la comunicazione deve essere unitaria e condivisa, tra parte associativa e parte scientifica, con l’unica finalità di rappresentare per i celiaci e le famiglie un reale supporto per la serena accettazione della celiachia e della dieta senza glutine, per una piena e soddisfacente vita sociale, senza condizionamenti.

Le informazioni agli operatori

Le informazioni che AIC veicola agli operatori impegnati nella produzione degli alimenti senza glutine o nella ristorazione senza glutine, sono basate sull’analisi del rischio[5] e sulle procedure standard applicate in questi settori per il controllo degli allergeni e delle contaminazioni in generale (microbiologiche, fisiche, ecc.) e, nel caso specifico del glutine, sulla garanzia del rispetto del limite dei 20 ppm. La contaminazione, crociata ed ambientale viene, quindi, controllata attraverso la metodica dell’analisi di rischio applicata alle principali attività AIC rispetto alla dieta senza glutine, Prontuario, marchio Spiga Barrata e Alimentazione Fuori Casa, e condivisa con la sanità pubblica, locale e nazionale, per le azioni di loro competenza.

La sicurezza degli alimenti e l’analisi di rischio

La sicurezza degli alimenti

Il problema delle contaminazioni è un problema che caratterizza in maniera trasversale la produzione di alimenti, sia nell’industria che nella ristorazione. Nella preparazione di alimenti le possibili contaminazioni possono essere essenzialmente di tre tipologie: chimica, biologica e fisica.

Ad esempio, gran parte delle procedure che si applicano nella produzione e conservazione degli alimenti è finalizzata ad evitare o comunque ridurre al di sotto di livelli accettabili la contaminazione e proliferazione di microorganismi (contaminazione microbiologica) che possono essere patogeni o comportare comunque una perdita o riduzione delle qualità organolettiche del prodotto alimentare.

Le tecnologie di produzione, conservazione e controllo degli alimenti, così come la legislazione alimentare, mirano principalmente a mantenere la salubrità e qualità organolettica dei prodotti alimentari, riducendo, eliminando o evitando i rischi per la salute.

Il Regolamento CE 178 del 2002, che ha stabilito i principi cardine della legislazione alimentare, istituendo l'Autorità europea per la sicurezza alimentare (EFSA) e stabilendo procedure nel campo della sicurezza alimentare (allegato V), nel suo Articolo 6 “Analisi del rischio”, ha sancito che “ai fini del conseguimento dell'obiettivo generale di un livello elevato di tutela della vita e della salute umana, la legislazione alimentare si basa sull'analisi del rischio (…)”, che “La valutazione del rischio si basa sugli elementi scientifici a disposizione ed è svolta in modo indipendente, obiettivo e trasparente” e che “la gestione del rischio tiene conto dei risultati della valutazione del rischio (…) e del principio di precauzione…”.

Le “fonti” di glutine

Quindi, riassumendo:

1) il quantitativo di un alimento che contiene glutine che è sufficiente a provocare danno alla salute del celiaco è estremamente ridotto;

2) sebbene prese singolarmente, molte “contaminazioni” (che per loro natura si esplicano normalmente in “tracce”) possono non comportare il rischio di superare il livello di assunzione massimo giornaliero di glutine oltre il quale si può avere un danno per la salute del celiaco, NON è possibile, nella pratica, valutare la somma di tutte le singole contaminazioni giornaliere, per comprendere se si è superata la soglia dei 10 mg/die;

3) in ogni caso, la contaminazione NON è quantificabile, perché non prevedibile, proprio perché accidentale e derivante da una serie di variabili al contorno che non è in alcun modo possibile tenere sotto controllo se non in un laboratorio sperimentale (che ben si discosta, per ovvie ragioni, dalla cucina di una mensa o di un ristorante).

Nel corso di una giornata (e poi, giorno dopo giorno) è importante tenere sotto controllo tutte le produzioni di alimenti, cercando di ridurre il più possibile l’apporto di tracce di glutine per contaminazione. Tracce che, se prese singolarmente, potrebbero non avere effetti sulla salute del celiaco, ma in termini cumulativi corrispondono ad un potenziale rischio per la sua salute.

 Conclusioni

In chiusura del documento, si sintetizzano in un decalogo i punti di maggiore rilievo, che possano essere intese come le “raccomandazioni in breve” che AIC esprime sulle contaminazioni.

1.      La dieta senza glutine è al momento l’unica terapia efficace e sicura per il trattamento della celiachia e, in quanto tale, va seguita scrupolosamente per tutta la vita evitando nel modo più assoluto le trasgressioni volontarie.

2.      Da un punto di vista medico, obiettivo del trattamento dietetico è il significativo miglioramento dello stato di salute  e la prevenzione delle complicanze.

3.      Per quanto l’obiettivo del trattamento sia quello di “azzerare” l’apporto alimentare di glutine, nella vita quotidiana può essere difficile evitare completamente le contaminazioni, le cui conseguenze non sono peraltro del tutto definite.

4.      È opportuno mantenere un approccio equilibrato nei confronti del paziente, specie nelle fasce di età più sensibili quale l’adolescenza, evitando quelle estremizzazioni che spesso sfociano nel terrorismo psicologico e che potrebbero peggiorare sensibilmente la qualità di vita dei celiaci, favorendo l’insorgenza di paranoie o rifiuto ad iniziative di socializzazione.

5.      Peraltro, per evitare le suddette contaminazioni, il celiaco non deve temere di fare presente la propria condizione, in particolare nei ristoranti e negli esercizi pubblici, affinché i gestori del locale mettano in atto le possibili precauzioni che lo possono tutelare.

6.      I prodotti dietoterapeutici cui il celiaco deve affidarsi sono quelli a contenuto in glutine inferiore ai 20 ppm (20 mg/kg), definite, dalla norma, “gluten – free” o “senza glutine”.

7.      Il consumo dei prodotti con contenuto in glutine fra 21 e 100 ppm (“very low gluten content”), al momento non in commercio in Italia ma reperibili in altri paesi europei, deve essere ridotto al minimo, teoricamente ad 1/5 rispetto a quelli “senza glutine”.

8.      Al fine di ottimizzare l’adeguatezza nutrizionale della alimentazione, è auspicabile un regime dietetico il più possibile variato, che includa, soprattutto, prodotti naturalmente privi di glutine quali mais, riso, grano saraceno, soia, miglio, oltre a verdura, frutta, legumi, latte e derivati, uova, carne e pesce.

9.      Per garantire una maggiore sicurezza alimentare al celiaco e per ridurre il rischio di contaminazioni negli alimenti del commercio, AIC prosegue le azioni di informazione e diffusione della cultura del senza glutine tra gli operatori del mercato alimentare e della ristorazione.

10.  L’impegno profuso da AIC nella sua oltre trentennale attività ha portato ad un significativo miglioramento della qualità di vita dei celiaci, consentendo loro di affrontare con serenità la vita di ogni giorno nella consapevolezza che si può vivere bene anche senza glutine.

PIZZA SENZA GLUTINE

Ingredienti:

• 600 g farina di riso
• 300 ml acqua (T° 16-22°C)
• 20g sale fino
• 20 ml olio EVO
• 4 g lievito secco

Impastare tutta la farina, l'acqua e il lievito in un recipiente accuratamente pulito. Aggiungere tutto l'olio e il miele e continuare ad impastare, infine aggiungere tutto il sale e completare l'impasto. Chiudere il recipiente con la pellicola e conservare in frigo a + 4°C.

E' possibile impastare con qualsiasi tipo di farina glutan free si desidera.

Dott.ssa Monica PERONI